奥様の名前※

- 選択してください - なつき さとみ しおん はつみ えいみ のあ すみれ えま ねね かりん なみ るり ちひろ ここな しとな つかさ せいな めぐ まなみ ななせ れみ みさき あんな ももか りく まい すずね あみ ねいろ えり ななみ りほ ひかり あゆ かずは せいか しゅう はづき ゆま ゆりか るみこ ちこ みさ あいみ なのは さやか おとは かな きよみ ゆずき みく まりな ことね みえ ひろの かずき みな みさこ あいか あんず さつき かおる みやび なおみ りこ あこ かすみ なつみ まゆ みわ なな きよ らん ゆか かれん ひなた あすな あい ひまり まどか みお ひな れいか ふうか みずほ しずか ともみ こうみ のどか 奥様

指名※

写真指名 本指名 ﾌﾘｰ

ご利用日※

-- 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 -- 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日

ご利用ｺｰｽ※

- 選択してください - 50分コース 70分コース 80分コース 90分コース 100分コース 120分コース 130分コース 180分コース その他

お店への評価

受付の応対※

- 選択してください - とても良かった 良かった 普通 悪かった とても悪かった

気になった点(複数選択可)

内容がわかりやすかった
内容がわかりづらかった
声が聞き取りやすかった
声が聞き取りづらかった
丁寧だった
親切だった
威圧的だった
特に不満はなかった

その他､ｽﾀｯﾌの良かった点､悪かった点についてご記入ください

当店へのご意見､また是非取り入れてほしいｻｰﾋﾞｽなどございましたら
なんでもご記入ください

奥様への評価

とびっこはご満足いただけましたか?※

はい いいえ
希望しなかった

玄関先での即尺はありましたか?※

はい いいえ
希望しなかった
玄関先ではないがあった

ﾌﾟﾚｲまでの雰囲気作りは出来ていましたか?※

ｼｬﾜｰ内でのﾌﾟﾚｲはありましたか?※

はい いいえ

奥様のよかった点※

奥様の悪かった点※

奥様から2回戦のお誘いはありましたか?※

はい いいえ

奥様の服装､化粧､髪型にはご満足頂けましたでしょうか?※

良い 普通 悪い

次回また本日の奥様を指名したいと思いますか?※

ぜひ 機会があれば
思わない

全体を通して､大人の女性としての対応は出来ていましたか?※

良い 普通 悪い

点数をつけるとしたら･･･何点ぐらいでしょうか?※

その他､奥様へのﾒｯｾｰｼﾞやご感想をどうぞ!

利用者情報

お客様情報についてご記入をお願いいたします｡
こちらにご記入いただいた内容は､在籍女性には一切公表いたしませんが､公正を期する為､必ずご記入下さい｡

お名前※

電話番号※

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ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ※

ｱﾝｹｰﾄへのご協力､誠に有難う御座いました｡
皆様より頂いたｱﾝｹｰﾄは､今後のｻｰﾋﾞｽ向上の為の資料として有効に活用させて頂きます｡
今後とも､｢川越ﾃﾞﾘﾍﾙ人妻倶楽部内緒の関係｣を宜しくお願い申し上げます｡